الغرض من هذه الصفحة هونشر المعلومات والمناقشة العلمية للمهتمين بالصحة العامة في مصر وصلتها بالتنمية البشرية والعدالة الاجتماعية. وعند القيام بذلك، تلتزم هذه الصفحة أن تتخذ موقفا محايدا وتعرض وجهات النظر كافة على قدم المساواة. الاعمال المقدمة في هذه المدونة تم تقديمها بناء علي أراء عدة خبراء في مجالاتهم.

الاثنين، 26 ديسمبر، 2011

نظرة تحليلية على التغطية الشاملة بالرعاية الصحية فى مصر

طريق مصر نحو تأمين صحى اجتماعى – 3

يمكن النظر بعين تحليلية إلى التغطية بالرعاية الصحية من ثلاثة أبعاد: 1) الاتساع, ويقصد به التغطية من حيث السكان؛ 2) العمق, ويقصد به التغطية من حيث الخدمات؛ 3) الارتفاع, ويقصد به التغطية من حيث الحماية المالية. من ثَم يمكن الحكم على نظام التغطية الشاملة بالفعالية فى حال ما أدرك الأبعاد الثلاثة تلك بشكل كامل, ممهدا الطريق إلى خدمات صحية آمنة وفعالة ومقبولة التكلفة وعالية الجودة لجموع المواطنين. وسنقوم فيما يلى باستعراض الوضع القائم فى مصر فى ضوء الأبعاد الثلاثة المشار إليها.

أولا: التغطية من حيث الاتساع Breadth (حجم السكان): تتم تغطية المصريين بالرعاية الصحية عن طريق مزيج من خدمات التأمين الصحى الاجتماعى والخدمات الحكومية المدعمة. وفى الوقت الحالى يغطى نظام التأمين الصحى الاجتماعى, المقدم من خلال الهيئة العامة للتأمين الصحى, نحو 42.3 مليون نسمة, أى ما يمثل 57% من مجموع السكان (طبقا لبيانات الهيئة العامة للتأمين الصحى). وتتمثل الكتلة الأكبر -التى تعيش تحت مظلة التأمين الصحى- فى الأطفال الرضع وطلبة المدارس (74%), والأصغر فى أصحاب المعاشات والسيدات الأرامل (6%)؛ وتضم النسبة المتبقية (20%) القوى العاملة. وتقوم وزارة الصحة والسكان وبعض المؤسسات الحكومية الأخرى بدور "المؤمِّن\الملاذ الأخير" الذى يقدم خدمات صحية مجانية أو مدعَّمة بشكل كبير لمن هم خارج مظلة التأمين الصحى. علاوة على ذلك, فقد تم إنشاء برنامج العلاج على نفقة الدولة لتقديم الدعم المادى لكل المواطنين فى إطار النفقات الحكومية المخصصة لذلك. وكان برنامج العلاج على نفقة الدولة قد تم تصميمه فى الأصل لتغطية من لم يغطِّهم نظام التأمين الصحى فى حالة الإصابة بأمراض كارثية, إلا أن نطاقه قد امتد ليشمل كل من يمكنه الوصول إليه, فى الوقت الذى لا تزال مخصصاته المالية فى اتساع أيضا.

وإذا ما نظرنا من قريب إلى التغطية التى يوفرها نظام التأمين الصحى فى مصر, لعنا نستخلص أن تلك التغطية يشوبها نوع من التفتت. فلأسباب تاريخية, تطور نظام التأمين الصحى فى شكل برامج متعددة بمستويات مختلفة من التغطية والخدمات لشرائح متنوعة من السكان, ما أسفر عن نوعية غير متناسقة من التغطية.  ففى نطاق الأسرة المصرية التقليدية يتمتع الأب الذى يعمل لدى أى من القطاعين العام أو الخاص بخدمات التأمين الصحى (طبقا لقانون رقم 79 لعام 1975), وكذلك الأم التى تعمل بالقطاع الحكومى (طبقا لقانون 32\1975), إلا أنها تظل خارج إطار النظام فى حال كونها ربّة منزل (لا تعمل). على الجانب الآخر, نجد الإبن الذى يدرس بالجامعة خارج مظلة التأمين, والإبنة التى لا تزال فى مرحلة ما قبل الجامعة تحت مظلته (طبقا لقانون 99\1992) وكذلك الطفل الرضيع (طبقا لقرار رقم 380 لعام 1997). وبذلك نجد ما يقارب نصف عدد السكان, يتمثل معظمهم فى العاطلين أو أصحاب الأعمال الخاصة أو العاملين بالقطاع غير الرسمى أو الأطفال غير الملتحقين بالتعليم, خارج التغطية.

ثانيا: التغطية من حيث العمق Depth (حجم الخدمات): تختلف حزمة الخدمات الصحية التى يحصل عليها المواطنون باختلاف نظام تقديم الخدمة المحدد لكل فئة. فعلى سبيل المثال, يعتمد المواطنون الذين لا يشملهم نظام التأمين على شبكة المستشفيات والمراكز الصحية الحكومية, المنتشرة فى أنحاء الجمهورية, لتلقى حزمة معينة من الخدمات التى تتراوح بين الأساسية والتخصصية المجانية أو المدعمة. وتتلخص العوامل الرئيسية المحدِّدة لكل حزمة فى مدى توافر الخدمات وجودتها ومستوى التمويل (الدعم المادى). وفى أوائل الألفية التى نحياها, قامت وزارة الصحة والسكان بالشروع فى تنفيذ نظام طب\صحة الأسرة بغرض ترشيد الخدمات الصحية؛ وإعادة هيكلة عملية تقديم خدمات الرعاية الصحية الأولية لتشمل الأُسر بدلا من الأفراد؛ وترسيخ معايير الجودة؛ وتأمين التمويل الكافى من خلال صندوق صحة الأسرة؛ وتهيئة مراكز تقديم خدمات صحة الأسرة لتكون بمثابة البوابة الرئيسية لخدمات الرعاية الصحية, على أن يتم وضع نظام إحالة واضح مرتبط بالتأمين الصحى فى وقت لاحق.
على الجانب الآخر, يتمتع المواطنون المؤمَّن عليهم بإمكانية الحصول على حزمة غير محدودة من الخدمات على النحو المنصوص عليه فى القانون. وباختلاف القوانين التى تعمل فى ضوئها الهيئة العامة للتأمين الصحى تختلف نظم (حِزم) الخدمات المقدمة والاشتراكات بشكل يحد من فعالية إدارة البرنامج. أضِف إلى ذلك أن أفراد الأسرة الواحدة ينطبق عليهم نظم تغطية مختلفة باختلاف مواقعهم فى الأسرة.
من ناحية أخرى, يمكن للمواطنين غير المؤمن عليهم تلقى الخدمات الصحية عن طريق برنامج العلاج على نفقة الدولة بما يشمله من خدمات عالية التكلفة. إلا أنه, مع ذلك, يعد برنامج سداد غير تفاعلى ليس له علاقة بأىٍ من أنظمة الاشتراكات أو حزمة خدمات محددة. وفى عدد قليل من المحافظات يتم تمويل خدمات الرعاية الصحية الأولية من خلال صندوق صحة الأسرة, إلا أن هذا لا يعدو كونه برنامجا تجريبيا غير واضح المعالم.
ثالثا: التغطية من حيث الارتفاع height (حجم الحماية المالية): وحيث إن أفضل طريقة لقياس هذا البعد هو حجم الإنفاق الشخصى (ما ينفقه المواطن من جيبه) على الصحة, دعونا نستعرض حال المجتمع المصرى من خلال هذه النافذة.
يقصد بالإنفاق الشخصى على الصحة ما تدفعه الأسرة من أموال على الصحة, سواء بشكل مباشر للقطاع الخاص أو الصيدليات, أو غير مباشر فى شكل المصروفات الإضافية التى يتم دفعها مقابل خدمات الصحة العامة. وكلما زاد حجم الإنفاق الشخصى على الصحة كلما زاد حجم السكان المعرضون للخطر والأقل أمانا جراء انحصار عامل الحماية المالية. وبالرغم من توافر أنواع متنوعة من التغطية بالخدمات الصحية من جانب وزارة الصحة والسكان والهيئة العامة للتأمين الصحى, زاد حجم الإنفاق الأُسرى المباشر على الصحة من 50% إلى 72% من إجمالى الإنفاق على الصحة خلال الفترة 1996-2009. وتعزو أسباب ذلك الارتفاع, طبقا لأحد التقارير الدولية, إلى ما يلى:
·        صغر حجم حزمة الخدمات التى تقدمها الهيئة العامة للتأمين الصحى ووزارة الصحة والسكان وشبكة منشآت الصحة العامة الحكومية الأخرى, وهو ما يضطر المواطنين إلى إنفاق المزيد من الأموال للحصول على الخدمات التى لا تشملها حزمة الخدمات هذه.
·        انخفاض نسبة القوى العاملة القادرة على دفع اشتراكات التأمين بصفة منتظمة للهيئة العامة للتأمين الصحى (حوالى 20% فقط).
·        السياسة التى تتبناها الهيئة العامة للتأمين الصحى لاحتواء (الحد من) التكاليف قد يكون لها انعكاسات سلبية على النفقات التى تتكلفها الأسر.
·        يتطلب برنامج العلاج على نفقة الدولة مستوى معين من المشاركة فى التكلفة من جانب المرضى؛ ومن ثم, فإن أى توسع فى نطاق هذا البرنامج سوف يصاحبه فرض أعباء مادية إضافية على كاهل الأسر لتغطية ميزان المدفوعات.
·        انخفاض مستوى جودة الخدمات الحكومية المدعمة, مما يجبر الكثير من الأسر للجوء إلىى القطاع الخاص.
وبالنظر إلى الاتجاهات الأخيرة فى مخصصات الخدمات الصحية الحكومية يتضح أن تكاليف التشغيل والصيانة لم تواكب الاحتياجات اللازمة, ما قد يسهم فى نقص الإمدادات والأدوية والمستلزمات الأساسية الأخرى فى مؤسسات تقديم الخدمات الصحية الحكومية. وعلى هذا الأساس يضطر الكثير من الأسر إلى الاعتماد بشكل كبير على الإنفاق الشخصى على الصحة, الأمر الذي يجعلهم فى مهب الضغوط المالية  فى حال تعرض أى من أفراد هذه الأسر إلى أمراض أو إصابات كارثية.

ولنا حديث آخر...

هذا المقال سبق نشره باللغة الانجليزية في 4 اكتوبر 2011 علي الرابط التالي وقد قام بترجمته الاخ العزيز محمد دوبان وله جزيل الشكر علي المجهود الرائع.


http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/2011/10/analyzing-universal-coverage-of-health.html?utm_source=BP_recent 


الأربعاء، 14 ديسمبر، 2011

هل تحتاج مصر إلى نصف قرن آخر من الزمان حتى تغطى مظلة التأمين الصحى الاجتماعى جميع المواطنين؟

طريق مصر نحو تأمين صحى اجتماعى – 2

كم من الوقت يحتاج المصريون حتى يضم التأمين الصحى الاجتماعى كل منهم تحت مظلته؟ لقد استغرقت مصر ما يقرب من نصف قرن من الزمان حتى وصل التأمين الصحى إلى نصف السكان؛ فهل نحتاج إلى نصف قرن آخر؟

يتوقع بعض الخبراء أن تغطية النصف الآخر من سكان مصر سوف تتطلب ما بين 35 إلى 50 عاما, اعتمادا على حالة النمو الاقتصادى التى يشهدها البلد. ويصف فريق آخر من الخبراء هذه التوقعات بـــــ"المحافِظة", نظرا لاستنادها إلى الخبرة التاريخية لدول العالم.  دعونا إذن نلقى نظرة على خبرات بعض الدول التى اكتسبت شهرة فى مجال التأمين الصحى الاجتماعى.

لقد أخذت ألمانيا ما يزيد على قرن من الزمان (127 عاما) حتى تحقق تغطية شاملة لجموع المواطنين, منذ إقامة النظام التأمينى فى 1883 على يد "أوتو بِسمارك". ومن الواضح أن النظام الألمانى لا يزال يتطور مع مرور الوقت. وتتمتع الشريحة الأكبر, حوالى 85%,  من المواطنين الألمان بحزمة نموذجية من الخدمات الصحية التى يكفلها النظام القومى للتأمين. وتعتمد النسبة الباقية, ما يقارب 15%, من المواطنين على شركات التأمين الخاصة, والتى تقدم, فى كثير من الأحيان, مزايا إضافية عن تلك التى يقدمها نظام الدولة. ويقال أن هناك 0.3% فقط, حوالى 250 ألف مواطن, لا يغطيهم أى من الأنظمة التأمينية – معظمهم من الفقراء الذين لا يستطيعون دفع النفقات التى يتطلبها النظام, والبقية القليلة تضم كبار الأغنياء الذين لا حاجة لهم فى التأمين.

ونذهب إلى اليابان التى استغرقت حوالى 39 عاما لتحقيق التغطية الشاملة, بغض النظر عن الخطط التأمينية التى انتشرت على مستوى الكثير من المجتمعات المحلية اليابانية على مدار عقود. لقد صدر أول قانون للتأمين الصحى فى اليابان عام 1922, ولكن تم تأجيل العمل به حتى 1927 بسبب زلزال "كانتو" المريع الذى ضرب البلاد فى 1923. وصدر أول قانون تأمين صحى إقليمى (على مستوى الأقاليم المحلية) فى 1938 وتمت مراجعته عدة مرات حتى إعلان التغطية الشاملة فى 1961. كما تم إنشاء هيئة التأمين الصحى الاجتماعى عقب ذلك فى 1962.  ومع كل هذا, طالت المراجعات بعض القوانين التأمينية وشهد النظام تطورا مستمرا حتى سنة 1997 تقريبا؛ الأمر الذى يشير بوضوح إلى أن عملية تطوير النظام لا تتوقف بمجرد تحقيق التغطية الشاملة, ولكن بالأحرى يجب أن تظل آليات عمل النظام تحت المجهر لضمان الكفاءة والفعالية المستمرة. ولعلنا نشاهد ما يدور حولنا معظم الوقت من مناظرات ونقاشات حول الموضوع فى بلاد العالم المختلفة.

وننتقل إلى الجمهورية الكورية والتى تكلفت من الوقت 26 عاما لتحقيق التغطية الشاملة منذ صدور أول مرسوم للتأمين الصحى فى عام 1963 حتى إعلان التغطية الشاملة فى 1989. وتخلل تلك الفترة تفعيل برنامج التأمين الاختيارى فى سنة 1965, وتلاه البرنامج الإجبارى فى 1977. ويعود الفضل وراء هذا الانتقال السريع نسبيا نحو التغطية الشاملة, فى الأساس, إلى الارتفاع المذهل فى متوسط النمو السنوى لإجمالى الناتج القومى لكل فرد (13.3% خلال الفترة 1977-1989).

علاوة على ذلك, استغرق الأمر 118 سنة فى بلجيكا, و79 فى النمسا, و72 فى لوكسمبورج, و48 فى كوستاريكا للوصول بالتغطية الشاملة إلى كافة المواطنين. من هنا, يمكننا القول بأن التغطية الشاملة لا تتطلب فقط وقتا حتى تتطور وتتسع, لكنها تحتاج أيضا إلى أن تتم على مراحل تبعا لحالة النمو الاقتصادى القومى, إضافة إلى قيم وتقاليد المجتمع والعديد من العوامل الأخرى. فعلى سبيل المثال, استغرقت النمسا حوالى 40 سنة (من 1890 إلى 1930) لتوسيع نطاق التغطية من 7% إلى 60%؛ و35 عاما أخرى (1930-1965) للوصول بمظلة التأمين إلى 96% من المواطنين. وفى كوستاريكا تتطلب الأمر 20 سنة (1941- 1961) لتغطية 17% من السكان؛ و5 سنوات أخرى لمضاعفة هذه النسبة لتصل إلى 34% فى 1966؛ و12 سنة أخرى لمضاعفة النسبة السابقة إلى 74% فى عام 1978؛ و13 سنة أخرى للوصول إلى 83% من السكان فى 1991.

ويمكن القول بأن مصر قد قدمت أول خطوة للتأمين الصحى فى عام 1936, وليس كما هو شائع فى 1964, من خلال إصدار قانون رقم 64 لعام 1936, والذى بناءا عليه تم تحميل أصحاب العمل مسئولية إصابات العمل التى تحدث للعاملين. وبعد ذلك تم إصدار 5 قوانين أخرى خلال الفترة 1936-1964. كما تم إنشاء هيئة صحة العاملين فى 1961 لتقديم الخدمات الصحية للعاملين المصريين, والتى تحولت فيما بعد إلى الهيئة العامة للتأمين الصحى. ومع ذلك, يعد عام 1964 محطة الانطلاق الرسمى للتأمين الصحى بعد إصدار المرسوم الرئاسى رقم 1209 لعام 1964, والذى قضى بتولى الهيئة العامة للتأمين الصحى مسئوليات المصلحة العامة للتأمين الاجتماعى, والبناء على قانونى التأمين اللذان يحددان قيمة الأقساط الخاصة بالعاملين الحكوميين (قانون 75\1964) والعاملين بالقطاعين العام والخاص (قانون 63\1964). وبدأت الهيئة العامة للتأمين الصحى عملها فى محافظة الأسكندرية على أمل أن تتوسع فيما بعد لتغطى سائر أنحاء الجمهورية. بعد ذلك تم خفض قيمة الأقساط للعاملين الحكوميين (قانون 32\1975). وفى نفس العام, 1975, تم إصدار قانون آخر ينص على مزيد من المزايا للعاملين بالحكومة والقطاعين العام والخاص؛ ثم امتد ليشمل أصحاب المعاشات والسيدات الأرامل (قانون 79\1975), وهما الفئتين اللتين تم تغطيتهما من دون الحاجة إلى مساهمات من أرباب العمل. ولم يحدث إلا بعد عام 1992 أن توسعت مظلة التأمين الصحى لتغطى أطفال المدارس (قانون 99\1992), ثم تلى ذلك الأطفال تحت سن الدراسة (قانون 380\1997).

وإذا ما تمعنّا النظر فى تطور نظام التأمين الصحى الاجتماعى المصرى منذ نشأته فى عام 1936, قد يمكن القول بأن مصر استغرقت ما يقرب من 75 عاما للوصول بمظلة التأمين إلى 57% من المواطنين, طبقا للبيانات الصادرة عن الهيئة العامة للتأمين الصحى.  ومن الجدير بالذكر أن مصر قد لا تختلف عن أى من الدول الأخرى فى حاجتها إلى بيئة داعمة تسمح لها بالتوسع فى تطبيق النظام بالشكل الأمثل حتى يمتد بمظلته إلى النصف الآخر من المواطنين.

ولنا حديث آخر... 

هذا المقال سبق نشره باللغة الانجليزية في 25 سبتمبر 2011 علي الرابط التالي وقد قام بترجمته الاخ العزيز محمد دوبان وله جزيل الشكر علي المجهود الرائع. 



مقالات أخري