مقدمو منتجات وخدمات الرعاية الصحية في قانون التأمين الصحي الاجتماعي

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي -4


اليوم نستكمل ما بدأناه في المقالات الثلاثة السابقة للوصول الي مقترح للمدخلات المختلفة التي تساعد علي قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي عند طرحه للمناقشة العامة. واليوم سنتطرق الي موضوع مقدمو منتجات وخدمات الرعاية الصحية.

في مقدمو منتجات وخدمات الرعاية الصحية

يتم تحديد مؤهلات مقدمي وموردي خدمات الرعاية الصحية من القطاعين العام والخاص و وشروط الحصول على ترخيص أو المتطلبات اللازمة لادراجهم في قائمة من المؤهلين  لمقدمي وموردي خدمات الرعاية الصحية لأخذهم بعين الاعتبار للدخول في عقود مع كيان التأمين الصحي الاجتماعي. كما يحدد كيان التأمين الصحي الاجتماعي الإجراءات الخاصة باختيار هؤلاء المقدمين لخدمات ومنتجات الرعاية الصحية الذين يمكنهم المشاركة في العطاءات وفي العقود المباشرة مع كيان التأمين الصحي الاجتماعي أو من يمثله (في حالة استخدام المكاتب الاقليمية او طرف ثالث (Third Party Administrators).  كما يمكن النص علي أن يشكل مقدمو الرعاية الصحية الذين يتم التعاقد معهم شبكة لهم بحيث تضم هذه الشبكة مقدمي الرعاية الأساسية والثانوية وموردي الأجهزة الطبية والأدوية والمنتجات ذات الصلة والتي تفي بمعايير كيان التأمين الصحي الاجتماعي.

مؤهلات مقدمي الرعاية الصحية

يجب النص علي أن يكون جميع مقدمي الرعاية الصحية في الشبكة مؤهلين ومتخصصين في تقديم الخدمات التي تفي بالمعايير المحددة ويحدد من له سلطة اتخاذ هذا القرار. و يقترح أن تشمل هذه المعايير ـ دون حصر ـ ما يلي:

·         الترخيص على مستوى الرعاية المتعاقد عليها.

·         الاعتماد من جانب الكيان المناسب حسبما تحدده الجهة المختصة.

·         استيفاء متطلبات الجودة حسبما هي موضوعة من جانب الجهة المختصة.

كما يمكن النص عاي أنه يجوز لكيان التأمين الصحي الاجتماعي أن يضع معاييراً خاصة به كجزء من الشروط والأحكام في العقود المبرمة مع مقدمي الرعاية الصحية. ويمكن أن تشمل هذه المعايير، دون حصر، ما يلي:

·         القدرة الإدارية (الطبية، والإدارية، والمالية)  clinical, administrative and financial  

·         القدرة على الوفاء بمعايير الجودة الإضافية Additional process and outcome quality standards  .

·         القدرة على الوفاء بمعايير التكاليف cost، والأسعار price، وفعالية الاستخدام utilization effectiveness .

·     القدرة على جمع وتقديم البيانات timely dataوالقدرة على الوفاء بمتطلبات رفع التقاريرreporting requirements المحددة من جانب كيان التأمين الصحي الاجتماعي بما في ذلك توفير السجلات الطبية وتقديم الفواتير بالشكل المناسب.

·         القدرة على توفير بيانات الصحة العامة public health data حسبما تتطلبه الوزارة المختصة بالصحة.

·         الموقع الجغرافي  Geographic Location .

·         توافر القدرة على تقديم الخدمات Capacity to delivery services  .

·         القدرة على الوفاء بمتطلبات رفع التقارير المالية والفنية Ability to meet financial and technical reporting requirements.

كما يمكن الاشارة الي مسئولية مقدمي الرعاية الصحية الأساسية المتعاقد معهم عن تقديم المستوى الأول من الخدمات العلاجية إلى المنتفعين ودورهم كطبيب أسرة خاصة فيما يتعلق بإجراء الاحالة إلى المستوى الثانوي من الرعاية باستثناء ما يكون في حالات الطوارئ الطبية.

مؤهلات موردي منتجات الرعاية الصحية

بالمثل لمقدمي الخدمة يتم الاشارة الي مؤهلات موردي الأجهزة الطبية والأدوية والمنتجات ذات الصلة والتي سيقوم بشرائها كيان التأمين الصحي الاجتماعي شاملة تحديد الجهات الواجبة لمنح التراخيص الملائمة (مثل وزارتي الصناعة والصحة). كما يتم ذكر أن كان هناك مؤهلات ومعايير إضافية لهؤلاء الموردين كجزء من الشروط والأحكام التي تتضمنها العقود ذات الصلة. ويجوز أن تتضمن هذه ما يلي:

·         جودة وكُلفة المنتجات المطلوبة.

·         توافر التأمين والضمانات على المنتجات كما هو ملائم.

·         خدمة وصيانة المنتجات.

·         القدرة على تقديم الكميات المطلوبة وتوصيلها إلى المكان الذي تكون مطلوبة فيه.

ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم

للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:

http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com.

استحقاق و تغطية التأمين في قانون التأمين الصحي الاجتماعي

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي -3


اليوم نستكمل ما بدأناه في المقالين السابقين للوصول الي مقترح للمدخلات المختلفة التي تساعد علي قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي عند طرحه للمناقشة العامة. واليوم سنتطرق الي موضوع الاستحقاق للتأمين ومدي تغطية منتجاته وخدماته لتقديم الرعاية الصحية.

في استحقاق التأمين  Eligibility

·         النص علي أن نظام التأمين الصحي الاجتماعي نظام إلزامي لجميع المواطنين وعلي تدريجية النظام الإلزامي مع تحديد توقيت التسجيل وكيفية دفع الاشتراكات (شهرية؟؟) خاصة عند عدم القدرة علي تطبيق النظام من أول يوم نتيجة لعدم توافر التمويل أو لعدم وجود قدرات مالية وادارية و بشرية و تكنولوجية لتطبيق النظام .

·         يتم الاشارة بوضوح الي مبدأ عدم السماح بالخروج من النظام (no opting out) أو الاستثناء في حالة قبول المجتمع لهذا الاستثناء.

·         يتم تحديد كيفية الحاق و اشتراك الفقراء ومحدودي الدخل في النظام والتعريف الخاص بهم ومعايير الاستحقاق لهم طبقا لما تحدده وزارة الضمان الاجتماعي. وكيفية قيام وزارة الضمان بتحديد المتفعين المستحقين للدعم لنظام التأمين الصحي الاجتماعي (مثلا اعداد قائمة بالمنتفعين من وزارة الضمان المستجقين للدعم الكامل ودورية التقديم – ربع سنوية – بحيث يشمل التحديث اضافة او رفع أسماء) وكيفية المساهمة عنهم وتوقيتاتها.

·         الاشارة الي دمج اي انظمة رعاية صحية اخري خاصة التي قد يكون لها قانون خاص في نظام التأمين الصحي الاجتماعي مع تحديد الفترة الزمنية التي ستتاح لعملية الدمج. كما تحدد الانظمة التي سيتم استثناءها من هذا الدمج وشروط استثناءها وكيفية انتهاء هذا الاستثناء حين زوال شروط الاستثناء.

في منتجات وخدمات الرعاية الصحية المغطاة

التغطية التأمينية   Coverage 

·     يتم تحديد الخدمات المستحقة لجميع منتفعي التأمين الصحي الاجتماعي التي سيتم تغطيتها للرعاية الصحية الأساسية والرعاية الثانوية الروتينية (كاملة أو جزئية) أوالرعاية علي المستوي الثالث و الكوارث الصحية.

·         يتم تحديد الحدود المالية لتقديم الخدمة  financial limitations،

·     يتم تحديد محتوى ونطاق تغطية الرعاية الصحية الأساسية والرعاية الثانوية وخاصة الرعاية علي المستوي الثالث وتحديد من يصدر القرارات الخاصة بها بناء على توصيات مجلس إدارة التأمين الصحي الاجتماعي؛ وينبغي الاشارة أن تتضمن هذه التوصيات تحليلاً أكتوارياً للتأثير المالي الناتج عن تغيير المنافع.

·         كما يجب الاشارة ان كانت منافع التأمين الصحي الاجتماعي تسري في حالة الكوارث الطبيعية والأوبئة. وهي عادة لاتسري.

في الحالة الخاصة، الكوارث الصحية  Catastrophic Illness

·         تحديد أن كان هذا التمويل سيكون منفصل للرعاية في حالة الكوارث الصحية او جزء من حزمة خدمات التغطية الخاصة بالتأمين الصحي الاجتماعي

·         وفي كل حالة يتم الاشارة الي كيفية تمويل رعاية الكوارث الصحية ( مثلا يمكن أن تخصص نسبة مئوية من دخل واستثمارات كيان التأمين الصحي الاجتماعي، حسبما يحدده مجلس الإدارة سنوياً)

·         يمكن أن يحدد مجلس الإدارة سنوياً الحالات الطبية التي تتم تغطيتها في نطاق الموارد المالية المتاحة أكتوارياً.

·         كيفية أن يُدار نظام الرعاية في حالة الكوارث الصحية، وكيفية رفع التقاريربهذا الشأن

·         كيفية تقديم هذه الرعاية بشكل متصل أو منفصل عن الأنشطة الأخرى لكيان التأمين الصحي الاجتماعي

·         كيفية التأهل للحصول على تمويل من الرعاية في حالة الكوارث الصحية على حسب الموارد المتاحة والحاجة الطبية ( الاحتياج في مقابل الطلب)

·         اماكانية الحصول علي هذه الخدمات داخل او خارج مصر،

·         تحديد الجهة التي ستقوم بادارة الرعاية في حالة الكوارث الصحية.

ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم

للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:
http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/

كيان التأمين الصحي الاجتماعي في قانون التأمين الصحي الاجتماعي

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي - 2


اليوم نستكمل اقتراح المدخلات المختلفة التي تساعد علي قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي عند طرحه للمناقشة العامة. وموضوع اليوم هو كيان التأمين الصحي الاجتماعي. وسوف نلاحظ أن هذا الموضوع أكثر تعقيدا من سابقه ويستوي في الاهمية لانه أساس الحوكمة و الشفافية و المحاسبة. 

كيان التأمين الصحي الاجتماعي

لا يمكن تنفيذ نظم التأمين الصحي الاجتماعي الا من خلال هيكل مؤسسي، والهيكل الحالي المتوافر هو هيئة التأمين الصحي. والسؤال الواجب طرحه هو هل سيستخدم هذا الكيان أو يتم انشاء كيان جديد.  ونظرا للتاريخ المرتبط باصلاح القطاع الصحي فالخيارات الحالية قد يتم طرحها للمناقشة:

(1)    هيئة التأمين الصحي بعد أعادة هيكلته ليكون قادرا علي أداء المهام الجديدة التي ستنوط به

(2)    كيان جديد تماما

(3)    صندوق صحة الأسرة الوطني

(4)    أو أي خيار أخر يطرح

في إنشاء كيان التأمين الصحي الاجتماعي

كل خيار مما سبق يترتب عليه مجموعة من الخطط لاعداد هذا الكيان لاداء دوره المستقبلي و تحديد الاجراءات المرحلية الواجب اتباعها خلال الفترة الانتقالية لاعداد النظام. وكثيرا منه سيتم ادراجه في اللائحة التنفيذية أو قرارات لاحقة للقانون ولائحته. وفي جميع الاحوال يجب أن تحظي مناقشة البدائل الطروحة للكيان الذي سيقوم بادارة النظام باهتمام شديد وتتم باستفاضة خاصة من الخبراء نظرا لانه سيكون هناك نتائج مترتبة علي كل اختيار وبعض هذه انلتائج لن يرضي عنها بعض الاطراف ولذا وجب التوافق بدون الاخلال بالجانب الفني.

ولمناقشة هذه البدائل نطرح النقاط التالية لاخذها في الاعتبار عند المناقشة:

1-      استقلالية الكيان والجهة المسؤلة عن انشاءه او تعديل هيكله والمسئولة عن تحديد اختصاصاته وأهدافه ووظائفه وصلاحياته وهيكله ومسئولياته لإدارة تمويل نظام التأمين الصحي الاجتماعي والمدة اللازمة لفعالية هذا الكيان بوظائفه الجديدة.

2-      في حالة انشاء كيان جديد، توضح العلاقة بين هذا الكيان والكيانات الاخري القائمة خاصة اذا كانت هناك مرحلة انتقالية. أما اذا استمر التأمين الصحي في أداء هذه المهمة، فيجب توضيح العلاقة بين قطاعاته التي تقوم بشراء الخدمة من تلك التي تقدم الخدمة.

3-       تمويل الرعاية الصحية يشمل عدة وظائف: جمع الموارد Revenue Collection، تجميع المخاطر Risk Pooling ، وشراء الخدمات  Purchasing .  يجب توضيح بدقة ماهي الوظائف التي ستكون مسئولية هذا الكيان.

4-      توضيح علاقة هذا الكيان بجميع القوانين و القرارت الصادرة قبل صدور ذللك القانون

5-      توضيح ان كان هذا الكيان سيكون له فروع أو مكاتب اقليمية وما هو دورها مقارنة بالمركز الرئيسي.

6-      تحديد الجهة التي ستقوم بالإشراف المالي على كيان التأمين الصحي الاجتماعي تعزيزاً لإدارة مالية سليمة وضمان كفاءة وعدالة وشفافية نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

7-      تحديد الجهة التي يقوم كيان التأمين الصحي الاجتماعي بتقديم تقاريره اليها

8-      أشرنا سابقا الي امكانية اعفاء مساهمات و اشتراكات المنتفعين من الضرائب، فهل سيتم ايضا اعفاء أصول واستثمارات هذا الكيان و كذلك الرسوم القضائية سواء الدعاوى القضائية التي يرفعها كيان التأمين الصحي الاجتماعي أو يرفعها المنتفعون ضد كيان التأمين الصحي الاجتماعي. وكذلك الأولوية القانونية لأي مبالغ مالية تكون مستحقة لكيان التأمين الصحي الاجتماعي

في أهداف كيان التأمين الصحي الاجتماعي

هنا يجب توضيح أهداف الكيان وهي بالتالي تؤدي الي أهداف نظام التأمين الصحي الاجتماعي.  وهي عادة تتمثل في تمويل منتجات وخدمات الرعاية الصحية والمغطاة تحت نظام التأمين الصحي الاجتماعي، وذلك في نطاق  الموارد المالية المتاحة، وتسجيل الأعضاء وتلقي الاشتراكات في نظام التأمين الصحي الاجتماعي الموصوف في هذا القانون وإدارة الإجراءات التعاقدية مع مقدمي وموردي الرعاية الصحية وإنجاز عمليات الدفع وتيسير تحقيق سياسات الإجبارية والشمول في نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

في وظائف كيان التأمين الصحي الاجتماعي

هنا يجب توضيح وظائف الكيان ليقوم بإنجاز مجموعة من الوظائف من أجل تنفيذ أهدافه تتضمن باختصار تحديد خدمات الرعاية الصحية، الحاق المنتفعين في نظام التأمين الصحي الاجتماعي تدريجياً، إدارة تمويل خدمات الرعاية الصحية، اختيار و التعاقد مع مقدمي وموردي خدمات الرعاية الصحية، إصدار معايير الجودة والتكلفة لخدمات الرعاية الصحية المدفوعة، التفاوض بشأن الأسعار وتطوير آليات الدفع وتصميم وتنفيذ الأنظمة والإجراءات الإدارية والتشغيلية، الخ.

في صلاحيات كيان التأمين الصحي الاجتماعي

عادة تكون صلاحيات كيان التأمين الصحي الاجتماعي متضمنة تنظيم وظائف وهيكله على المستويين المركزي والإقليمي، تحقيق متطلباته الخاصة من الموارد البشرية، تحديد خدمات الرعاية الصحية، فتح وإدارة الحسابات المصرفية والاستثمارية،  تسجيل الأفراد في نظام التأمين الصحي الاجتماعي، إبرام العقود الخاصة بتقديم خدمات الرعاية الصحية، إنشاء مكاتب إقليمية وتخويل السلطات اللازمة، دفع مستحقات مقدمي وموردي الرعاية الصحية، فحص السجلات الطبية والمالية للمتعاقدين، تلقي وإدارة المنح والتبرعات وغيرها، إقامة الدعاوى القضائية، وضع وتنفيذ المعايير والقواعد والتعليمات بما يضمن جودة الرعاية والاستخدام المناسب للخدمات المقدمة ونجاح الصندوق مالياً ورضاء المنتفعين وإنجاز أهداف كيان التأمين الصحي الاجتماعي، حيازة الممتلكات، تحصيل وتلقي وإيداع واستثمار وإدارة وصرف المبالغ في حسابات الكيان، التحقق مما إذا كانت خدمات الرعاية الصحية مقدمة على النحو اللائق ولها ما يبررها.

في السرية

توافر بند السرية بما يضمن سرية المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية للمنتفعين وحياتهم الخاصة. وهذا من أهم البنود التي تهمل.

في مجلس الإدارة والادارة

ينصح بتوضيح تشكيل مجلس الادارة لكيان التأمين الصحي الاجتماعي، ومن يرأسه، وعلاقته بوزير الصحة، وتحديد الوزارات (المالية، العمل، التضامن الاجتماعي، أخري)  التي ستكون لها عضوية في هذا المجلس ومستوي التمثيل، و العضويات الاخري من مقدمي الخدمة وممثلي القطاع العام و الخاص والاهلي و المنتفعين والخبراء.  كما تحدد مدد عضوية المجلس وعدد مرات التجديد. كما يتم تحديد الوظائف الأساسية لأعضاء مجلس الإدارة وهي عادة تشمل: اتخاذ القرارات، والإشراف ، والحوكمة.

كما  يحدد مجلس إدارة التأمين الصحي الاجتماعي الهيكل التنظيمي للكيان نما يضمن وجود وحدات للإدارة القانونية والمالية والإدارية لعقود تقديم خدمات الرعاية الصحية وإدارة الموارد المخصصة  وإدارة التعاقدات الخارجية واختيار مقدمي الرعاية الصحية والمراقبة والإشراف على أداء العقود والتفتيش على مقدمي الرعاية الصحية والمراقبة والإشراف على الالتزام بمتطلبات الأداء وضمان جمع بيانات الرعاية الصحية ورفع التقارير بها بالشكل المناسب بما في ذلك وثائق اعتماد وتسجيل مقدمي الرعاية الصحية ومعايير الأداء ورفع التقارير حسبما تقتضيه العقود وبيانات أداء الرعاية الصحية والقدرة الأكتوارية ومراقبة جودة الرعاية والإشراف عليها، وحماية المواطنين

كما يمكن أن يحدد شكل الادارة ومن يعينها للمستويات المختلفة و طريقة التعيين (تناقسية او اخري)

في التقرير السنوي

الاشارة الي انه سوف يكون هناك تقرير سنوي بالأنشطة الإدارية والمالية لكيان التأمين الصحي الاجتماعي يعد من جانب مراجعين خارجيين مستقلين يُنشر في الصحف الرسمية ويكون متاحاً لجميع المواطنين

في المكاتب الإقليمية

يتم تحديد ان كان هناك تخطيط لانشاء مكاتب إقليمية وتحديد تبعيتها وكيفية تحديد عددها واماكنها بناء على معايير موضوعية مثل الخصائص الديموجرافية ومدى توافر البنية التحتية للرعاية الصحية إقليمياً. كما يتم تحديد وظائفها الأساسية مثل التعاقد مع  مقدمي وموردي الرعاية الصحية والإشراف عليهم؛ ضمان إنجاز العقود كما ينبغي، تحقيق جودة الرعاية، الالتزام بمتطلبات الأداء (الطبية، والمالية، والإدارية)؛ و تقييم أداء مقدمي وموردي الرعاية الصحية والتوصية باستمراريتهم أوإيقافهم أو استبعادهم.


ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم


للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:


http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي - تعريف وخصائص

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي -1

 أثارت الاخبار المتواترة عن القانون المرتقب للتأمين الصحي الاجتماعي وتضاربها عن نوعية التعديلات المطروحة والمطلوبة لتحقيق عدالة اجتماعية مرتقبة وما لاحقها من نشر في أحد الصحف لما أشير اليه بانه نسخة من قانون للتأمين الصحي الاجتماعي ردود فعل مختلفة وواسعة.  وللمساعدة في قراءة مثل هذا النوع من القوانين الاجتماعية عند عرضها رسميا من الجهات المختصة، يقترح أن تكون هناك قائمة مرجعية يمكن الرجوع اليها في هذه القراءة.  وسنحاول في هذا المقال المساهمة ببعض المدخلات التي قد تساعد في اعداد هذه القائمة ولا ندعي أن هذه القائمة التي سيتم عرضها ستكون كاملة. ويرجي الملاحظة أن هذا المقال لن يتعرض لمحتوي النسخة المطروحة حاليا من القانون في الصحف ولاينتقدها. كما ننبه انه لن يتم الفصل في القائمة المطروحة للمناقشة بما يجب ذكره في نص القانون نفسه او لائحته التنفيذية علي اساس انهما مكملين لبعض. 

وسنبدأ اليوم بما يسمي:   الاحكام العامة:

هذا الجزء عادة يتعرض لتعريف التأمين الصحي الاجتماعي الجديد من ثلاثة جوانب:

(1) طبيعة نظام التأمين الصحي الاجتماعي

(2) الهدف من نظام التأمين الصحي الاجتماعي

(3) الهيكل المؤسسي لتنفيذ نظام التأمين الصحي الاجتماعي

أيضا الخصائص الثلاث الرئيسية للنظام كما يمكن تصورها من طرح الحكومة:

 (1) العالمية ، مما يعني أن يشمل جميع المواطنين المصريين

(2) الإلزامية، مما يعني مشاركة جميع المواطنين المصريين (هناك لا خيار من دفع الاشتراكات او المساهمات في النظام)؛ مع كامل إدراج جميع المواطنين مع الاخذ في الاعتبار بانه قد تكون هناك استثناءات في النظام على مدى فترة محددة من الزمن

(3)  المرحلية، مما يعني أن النظام يطبق تدريجيا

ونقوم الان بعرض السابق بشكل اكثر تفصيليا فيما يختص بغرض ونطاق القانون، أسس النظام، و مبادئه ونستكمل عرض بنود القائمة في مقالات قادمة. 

 1-      في غرض ونطاق القانون

عادة تبدأ القوانين المماثلة بعرض ملخص يشير الي الغرض من القانون،أهدافه، و نطاقه وبطريقة واضحة. 
فمثلا

·         هل القانون لتأمين صحي عام (اجتماعي - التغطية التأمينية لجميع المواطنين المصريين) أو خاص (لفئات محددة)

·     هل سيطبق بشكل أجباري شامل (للاجتماعي) اوهل من الممكن يكون اختياري (لبعض الفئات)

·         في حالة الاجباري فهل سيكون هناك فئات مستثناة؟ 

·     وبالتالي لماذا التأمين الصحي الاجتماعي؟ أهدافه مثل تحسين الحالة الصحية للمنتفعين، الحماية الاجتماعية، رفع الكفاءة، ورضاء المنتفعين. وجود هذه الاهداف ووضوحها يساعد علي تذكرة العاملين عليه دائما بمهمتهم الاساسية

·         مراحل التطبيق المنتظرة. هل هي تدريجيا؟ (مراحل الانتقال، وعدد السنوات االمتوقعة لهذه المراحل) أو هو تطبيق من أول يوم؟

·     ماهو الكيان القانوني الذي سيكون مسؤلا عن إدارة نظام التأمين الصحي الاجتماعي ومن هي الجهة التي سوف يتبعها؟ ومن هي الجهة المسئولة عن تحديد الوضع القانوني للكيان وأهدافه (تمويل الحصول على منتجات وخدمات الرعاية الصحية عالية الجودة لكل المواطنين)  وهيكله ووظائفه واختصاصاته،  ومن هي الجهة المسئولة عن اصدار القرار بانشائها (مجلس الشعب أو رئيس الجمهورية أو جهة أخري)

  

 2-      في أسس نظام التأمين الصحي الاجتماعي

في هذا الجزء عادة يتم تحديد ماهية النظام وكيفية ادارة المرحلة الانتقالية للنظام.

·         هل هو نظام واحد حالي ينضم له المنتفعين الجدد أم سيكون هناك نظامين حالي و جديد؟.

·         وفي هذه الحالة الثانية فهل سيتم دمجهم مستقبليا أو بقاءهم منفصلين بقواعد مختلفة؟

·         وما مصير المنتفعين الحاليين والجدد في كل حالة؟

·         كما يحدد من يدير النظام في أثناء المرحلة الانتقالية.

  

3- في المبادئ

في هذا الجزء يتم عرض المباديء العامة للقانون مثل

·         التضامن او التكافل الاجتماعي

·         اساس التسجيل (ألاسرة او الفرد)

·         اساس طلب الخدمة الصحية (الاحتياج او الطلب)

·         نطاق الخدمات الصحية (أولية, ثانوية, مزمنةـ الخ)

·         اساس الاشتراك (الزامي؟)

·         فصل التمويل عن  تقديم منتجات وخدمات الرعاية الصحية

·         أيضاح أن نظام التأمين الصحي الاجتماعي هو نظام تمويلي وليس نظام تقديم رعاية صحية

·     السماح بتقديم الخدمات عن طريق القطاع الخاص والاهلي بشرط مقابلة المعايير والمتطلبات المؤهلة لذلك بتقديم منتجات وخدمات الرعاية الصحية بموجب عقود تُوقع مع كيان التأمين الصحي الاجتماعي

·         تحديد ان كانت المساهمات معفاة من الضرائب

·         دور الدولة في التمويل الجزئي او الكلي خاصة فيما يتعلق بالتكاليف المتصلة بالأفراد ذوي القدرات المالية المحدودة

ودور التأمين الصحي الخاص الاختياري (بديل، إضافي، تكميلي) ومدي حرية اختياره بعد إثبات دفع الاشتراكات المالية للتأمين الصحي الاجتماعي بالكامل.

ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم



للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:


http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/

طريق مصر لتأمين صحي اجتماعي

في عام 2005، أعلنت مصر رسميا أن هدفها للوصول لرعاية صحية متكاملة سيتحقق من خلال نظام تأمين صحي اجتماعي لجميع مواطنيها.  و يعتبر هذا أول اعلان عن التأمين الصحي كنظام "تمويلي"  معتمد لتغطية صحة كل المصريين منذ عام 1964. وكان هدف  هذا الاعلان هوالبدء أولا بتغطية العمال والموظفين في الحكومة والقطاع العام والخاص للوصول تدريجيا لتغطية تأمينية صحية شاملة لجميع المصريين. وكان من المنطقي البدء بهذه المجموعة نظرا لامكانية وسهولة تجميع اشتراكاتهم من أصحاب الأعمال والعاملين المقيدين في النظام.  كما شملت أيضا هذه  التغطية أصحاب المعاشات والأرامل وان ادت الي أعباء مالية إضافية علي التأمين الصحى نظرا لعدم وجود اشتراكات من أصحاب الأعمال مقابلة لاشتراكات المنتفعين، كما أن تكلفة الخدمة الصحية لفئة كبار السن هي الأعلي. ايضا من مشاكل النظام الذي تم العمل به هو السماح للشركات الأكثر غني وقدرة علي دفع مساهمات أعلي والتي يمكن ان تمول النظام  أن تنسحب مقابل دفع مساهمة محدودة. وبالوقت تدرج التوسع ليشمل الأطفال في المدارس.  و لاحقا تم السماح بتغطية اختيارية لبعض الأطفال في السن قبل المدرسي بدون مساهمات حكومية في المقابل .

كما استعرضنا هناك عوامل مختلفة حدت من قدرة النظام علي التوسع في التغطية التأمينية الصحية لعموم المواطنين، الا أن الوضع زاد تعقيدا علي مر السنين. فالتأمين الصحي قام بتغطية تكلفة خدمة منتفعيه ( محددين طبقا لقوانين وقرارات وزارية) من مساهمات بعضهم والتي ظلت ثابتة لعشرات السنين في غياب مساهمات من الدولة لبعض الفئات. وقد حاولت الدولة علاج هذا بضخ دفعات من الاموال عند الحاجة علي فترات غير مرتبطة بمساهمات لمجموعات محددة أومن خلال مطالبة التأمين الصحي بالترشيد في نفقاته في وقت تزداد فيه تكلفة الخدمات الصحية وتزداد توقعات المجتمع لمحتوي حزمة الخدمات الصحية التأمينية و نوعية الخدمات المقدمة. وفي ذات الوقت زادت توقعات المجتمع في ان تقوم الدولة بتغطية اي عجز في تكلفة الخدمات الصحية مع عدم الاستعداد للمساهمة في أي زيادة للاشتراكات لمن يساهم او لدفع اشتراكات  جديدة لمن يطمح في الاشتراك في النظام اعتمادا علي توقعاتهم بأن الدولة ستقوم بتغطية اشتراكاتهم علي اساس أن الصحة حق من حقوق المجتمع.

وبعد خمسون عاما كانت النتيجة تغطية تأمينية بلغت أكثر قليلا من نصف السكان. وهي أيضا تغطية غير متساوية حتي  داخل الأسرة الواحدة. فقد نجد رب الأسرة الموظف وابنته التلميذة في المدرسة مؤمن عليهم ، في حين أن زوجته ربة المنزل وابنه الطالب في الكلية غير مؤمن عليهم. كما نجد فقراء معاِش الضمان الاجتماعي والعاملين باليومية أو في مؤسسات صغيرة غير مؤمن عليهم حيث يتلقون خدماتهم العلاجية في مرافق الصحة الحكومية في حين أن المنتفعين بالتأمين الصحي يتلقون خدماتهم الصحية في مرافق التأمين الصحي.

وكالعادة فالمتهم الأول في التأخر في التوسع في نطاق التغطية للنصف الأخرمن سكان مصر  كان هو النقص في تمويل قطاع الصحة. وبالفعل تم ذكر أرقام محددة من البليونات من الجنيهات المصرية التي أفترض أن توافرها يمكنه أن يمول التغطية الصحية بشكل مستدام.  ومع أن هذا المبدأ قد يكون صحيحا في كثير من الاحيان خاصة عندما يتم تقدير تكلفة الفرد للحصول علي مجموعة معينة من الخدمات في فترة زمنية محددة مقارنة بما يحصل عليه الفرد في دول أخري مثلنا أو متقدمة علينا أو مقارنة بتوصيات من منظمات عالمية أو بالتذكير بقيام  مصر بالتوقيع علي اتفاقات دولية ملزمة؛ الا ان توافر ذلك التمويل ان حدث قد لا يعني بالضرورة صحة أفضل. فوزارات المالية في جميع بلدان العالم دائما ماتطلب ادلة علي أن استخدام الاموال المتاحة أولا كان فعالا وتطلب أدلة علي أن التشغيل كان أكثر كفاءة. ومع الحالة العامة من عدم الرضاء عن الخدمات الصحية من الشعب والتي يتم التعبير عنها بمختلف الوسائل تبقي عملية الاثبات أكثر صعوبة خاصة في ثلاثة مجالات: (1) فعالية و كفاءة الخدمات الصحية العلاجية، (2) توفر الحماية التأمينية أو المالية من تكلفة العلاج للفئات المشتركة، (3) رضاء المنتفعين عن الخدمات الصحية الحالية.  ومع هذا فقد حققت مصر نتائج غاية في التقدم في خفض وفيات الاطفال والامهات قليلا ما تذكر، الي جانب القضاء علي انتشار مرض شلل الأطفال و خفض احد الامراض المتوطنة في مصر وهو مرض البلهارسيا، والفضل في ذلك يرجع أساسا لجهود الصحة الوقائية وقطاع الرعاية الصحية الاساسية في مصر والعاملين المجهولين في وزارة الصحة المصرية.

ولكن السؤال المطروح، اذا كان هذا النظام له هذه التعقيدات في مصر،  فلماذا تلجأ الدول للتأمين الصحي الأجتماعي في المقام الأول؟ والاجابة المباشرة هي الرغبة في الحصول علي أموال اضافية للرعاية الصحية . فالاستنتاج المباشر دائما أن النقص في تمويل الرعاية الصحية يؤدي إلى سوء نتائج الحالة الصحية، أحد الاهداف الرئيسية لأي نظام صحي. و الاجابة غير المباشرة هي الحماية من النفقات الصحية الكبيرة التي يمكن أن تؤدي إلى إفلاس الأسر وإفقارها ووجود نظام يعامل المواطنين بكرامة وبشكل انساني للحصول علي رضاهم. وهاذان الهدفان الاخيران قلما يذكروا كاهداف للنظام الصحي. الا انه هناك اسباب اخري هامة للجوء للتأمين الصحي الاجتماعي.

 أولا: دعم اشتراكات الفقراء بدلاً من استخدام نظام العلاج الحر الممول من خلال ايرادات الدولة العامة خاصة عند عدم توفر تمويل كافي لمثل هذا النظام في الدول النامية لتقديم  جودة معقولة للجميع.

 ثانيا:  اخلاء جانب من الأموال العامة لتخصيصها لما يسمي السلع و الخدمات العامة ( and Services  Public Goods) او بما يمكن أن نسميه في هذه الحالة خدمات الصحة العامة.

ثالثا: فصل المسؤوليات المتعلقة بجمع وإدارة تمويل التأمين الصحي الاجتماعي عن المسؤوليات المتعلقة بتقديم الرعاية الصحية للمنتفعين وأساسا بغرض وضع أسس واضحة للمحاسبة والجودة و الوصول لافضل الأسعار للمنتفعين. في هذه الحالة يتم التعاق مع مقدمي الخدمات الصحية ككيانات منفصلة محاسبيا خاصة اذا كانت مملوكة للدولة علي أن تكون مسؤولة أمام المرضى لنوعية الخدمات المقدمة.

رابعا: استخدام قدرات المنظمات غير الحكومية (NGOs) ومقدمي خدمات القطاع الخاص إلى تحسين الوصول بالمؤمن عليه للرعاية الصحية عن طريق التعاقد.

وفي الختام، فالتأمين الصحي الأجتماعي، مثل أي نظام تأمين صحي لكن يختلف في أهدافه الاجتماعية وبالتالي نوعية منتفعيه فهو لا يقتصر فقط علي القادرين.  هو نظام تمويلي يخدم منتفعيه (قادرين وغير قادرين) لتوفير خدمات صحية من خلال تعاقده مع  مقدمي خدمات صحية اينما كانوا في القطاع الحكومي او الخاص او الاهلي. فالتأمين الصحي الاجتماعي يسعي للحصول علي اعلي جودة متاحة في سوق الخدمات الصحية باقل سعر لصالح منتفعيه وبطريقة شفافة تتيح المسائلة بما انها أموال عامة مثلها في ذلك مثل أموال التأمينات الاجتماعية. وفي سبيله لذلك يقوم بتحصيل اشتراكات من منتفعيه بهدف اقلال المخاطرالصحية والمالية عليهم  والحصول علي رضاءهم عن الخدمات الصحية المقدمة. الا انه نظام يفترض أن تكون اشتراكاته اجبارية لتحقيق مبدأ التكافل حيث يقوم المنتفعين القادرين علي المساهمة بدفع أشتراكات دورية وتقوم الدولة بتغطية قيمة اشتراكات الغير قادرين من أيراداتها العامة.

ولكن هل يحدث هذا؟  هذا حديث اخر.