استحقاق و تغطية التأمين في قانون التأمين الصحي الاجتماعي

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي -3


اليوم نستكمل ما بدأناه في المقالين السابقين للوصول الي مقترح للمدخلات المختلفة التي تساعد علي قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي عند طرحه للمناقشة العامة. واليوم سنتطرق الي موضوع الاستحقاق للتأمين ومدي تغطية منتجاته وخدماته لتقديم الرعاية الصحية.

في استحقاق التأمين  Eligibility

·         النص علي أن نظام التأمين الصحي الاجتماعي نظام إلزامي لجميع المواطنين وعلي تدريجية النظام الإلزامي مع تحديد توقيت التسجيل وكيفية دفع الاشتراكات (شهرية؟؟) خاصة عند عدم القدرة علي تطبيق النظام من أول يوم نتيجة لعدم توافر التمويل أو لعدم وجود قدرات مالية وادارية و بشرية و تكنولوجية لتطبيق النظام .

·         يتم الاشارة بوضوح الي مبدأ عدم السماح بالخروج من النظام (no opting out) أو الاستثناء في حالة قبول المجتمع لهذا الاستثناء.

·         يتم تحديد كيفية الحاق و اشتراك الفقراء ومحدودي الدخل في النظام والتعريف الخاص بهم ومعايير الاستحقاق لهم طبقا لما تحدده وزارة الضمان الاجتماعي. وكيفية قيام وزارة الضمان بتحديد المتفعين المستحقين للدعم لنظام التأمين الصحي الاجتماعي (مثلا اعداد قائمة بالمنتفعين من وزارة الضمان المستجقين للدعم الكامل ودورية التقديم – ربع سنوية – بحيث يشمل التحديث اضافة او رفع أسماء) وكيفية المساهمة عنهم وتوقيتاتها.

·         الاشارة الي دمج اي انظمة رعاية صحية اخري خاصة التي قد يكون لها قانون خاص في نظام التأمين الصحي الاجتماعي مع تحديد الفترة الزمنية التي ستتاح لعملية الدمج. كما تحدد الانظمة التي سيتم استثناءها من هذا الدمج وشروط استثناءها وكيفية انتهاء هذا الاستثناء حين زوال شروط الاستثناء.

في منتجات وخدمات الرعاية الصحية المغطاة

التغطية التأمينية   Coverage 

·     يتم تحديد الخدمات المستحقة لجميع منتفعي التأمين الصحي الاجتماعي التي سيتم تغطيتها للرعاية الصحية الأساسية والرعاية الثانوية الروتينية (كاملة أو جزئية) أوالرعاية علي المستوي الثالث و الكوارث الصحية.

·         يتم تحديد الحدود المالية لتقديم الخدمة  financial limitations،

·     يتم تحديد محتوى ونطاق تغطية الرعاية الصحية الأساسية والرعاية الثانوية وخاصة الرعاية علي المستوي الثالث وتحديد من يصدر القرارات الخاصة بها بناء على توصيات مجلس إدارة التأمين الصحي الاجتماعي؛ وينبغي الاشارة أن تتضمن هذه التوصيات تحليلاً أكتوارياً للتأثير المالي الناتج عن تغيير المنافع.

·         كما يجب الاشارة ان كانت منافع التأمين الصحي الاجتماعي تسري في حالة الكوارث الطبيعية والأوبئة. وهي عادة لاتسري.

في الحالة الخاصة، الكوارث الصحية  Catastrophic Illness

·         تحديد أن كان هذا التمويل سيكون منفصل للرعاية في حالة الكوارث الصحية او جزء من حزمة خدمات التغطية الخاصة بالتأمين الصحي الاجتماعي

·         وفي كل حالة يتم الاشارة الي كيفية تمويل رعاية الكوارث الصحية ( مثلا يمكن أن تخصص نسبة مئوية من دخل واستثمارات كيان التأمين الصحي الاجتماعي، حسبما يحدده مجلس الإدارة سنوياً)

·         يمكن أن يحدد مجلس الإدارة سنوياً الحالات الطبية التي تتم تغطيتها في نطاق الموارد المالية المتاحة أكتوارياً.

·         كيفية أن يُدار نظام الرعاية في حالة الكوارث الصحية، وكيفية رفع التقاريربهذا الشأن

·         كيفية تقديم هذه الرعاية بشكل متصل أو منفصل عن الأنشطة الأخرى لكيان التأمين الصحي الاجتماعي

·         كيفية التأهل للحصول على تمويل من الرعاية في حالة الكوارث الصحية على حسب الموارد المتاحة والحاجة الطبية ( الاحتياج في مقابل الطلب)

·         اماكانية الحصول علي هذه الخدمات داخل او خارج مصر،

·         تحديد الجهة التي ستقوم بادارة الرعاية في حالة الكوارث الصحية.

ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم

للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:
http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/