كيان التأمين الصحي الاجتماعي في قانون التأمين الصحي الاجتماعي

قبل أن نبدأ في قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي - 2


اليوم نستكمل اقتراح المدخلات المختلفة التي تساعد علي قراءة قانون التأمين الصحي الاجتماعي عند طرحه للمناقشة العامة. وموضوع اليوم هو كيان التأمين الصحي الاجتماعي. وسوف نلاحظ أن هذا الموضوع أكثر تعقيدا من سابقه ويستوي في الاهمية لانه أساس الحوكمة و الشفافية و المحاسبة. 

كيان التأمين الصحي الاجتماعي

لا يمكن تنفيذ نظم التأمين الصحي الاجتماعي الا من خلال هيكل مؤسسي، والهيكل الحالي المتوافر هو هيئة التأمين الصحي. والسؤال الواجب طرحه هو هل سيستخدم هذا الكيان أو يتم انشاء كيان جديد.  ونظرا للتاريخ المرتبط باصلاح القطاع الصحي فالخيارات الحالية قد يتم طرحها للمناقشة:

(1)    هيئة التأمين الصحي بعد أعادة هيكلته ليكون قادرا علي أداء المهام الجديدة التي ستنوط به

(2)    كيان جديد تماما

(3)    صندوق صحة الأسرة الوطني

(4)    أو أي خيار أخر يطرح

في إنشاء كيان التأمين الصحي الاجتماعي

كل خيار مما سبق يترتب عليه مجموعة من الخطط لاعداد هذا الكيان لاداء دوره المستقبلي و تحديد الاجراءات المرحلية الواجب اتباعها خلال الفترة الانتقالية لاعداد النظام. وكثيرا منه سيتم ادراجه في اللائحة التنفيذية أو قرارات لاحقة للقانون ولائحته. وفي جميع الاحوال يجب أن تحظي مناقشة البدائل الطروحة للكيان الذي سيقوم بادارة النظام باهتمام شديد وتتم باستفاضة خاصة من الخبراء نظرا لانه سيكون هناك نتائج مترتبة علي كل اختيار وبعض هذه انلتائج لن يرضي عنها بعض الاطراف ولذا وجب التوافق بدون الاخلال بالجانب الفني.

ولمناقشة هذه البدائل نطرح النقاط التالية لاخذها في الاعتبار عند المناقشة:

1-      استقلالية الكيان والجهة المسؤلة عن انشاءه او تعديل هيكله والمسئولة عن تحديد اختصاصاته وأهدافه ووظائفه وصلاحياته وهيكله ومسئولياته لإدارة تمويل نظام التأمين الصحي الاجتماعي والمدة اللازمة لفعالية هذا الكيان بوظائفه الجديدة.

2-      في حالة انشاء كيان جديد، توضح العلاقة بين هذا الكيان والكيانات الاخري القائمة خاصة اذا كانت هناك مرحلة انتقالية. أما اذا استمر التأمين الصحي في أداء هذه المهمة، فيجب توضيح العلاقة بين قطاعاته التي تقوم بشراء الخدمة من تلك التي تقدم الخدمة.

3-       تمويل الرعاية الصحية يشمل عدة وظائف: جمع الموارد Revenue Collection، تجميع المخاطر Risk Pooling ، وشراء الخدمات  Purchasing .  يجب توضيح بدقة ماهي الوظائف التي ستكون مسئولية هذا الكيان.

4-      توضيح علاقة هذا الكيان بجميع القوانين و القرارت الصادرة قبل صدور ذللك القانون

5-      توضيح ان كان هذا الكيان سيكون له فروع أو مكاتب اقليمية وما هو دورها مقارنة بالمركز الرئيسي.

6-      تحديد الجهة التي ستقوم بالإشراف المالي على كيان التأمين الصحي الاجتماعي تعزيزاً لإدارة مالية سليمة وضمان كفاءة وعدالة وشفافية نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

7-      تحديد الجهة التي يقوم كيان التأمين الصحي الاجتماعي بتقديم تقاريره اليها

8-      أشرنا سابقا الي امكانية اعفاء مساهمات و اشتراكات المنتفعين من الضرائب، فهل سيتم ايضا اعفاء أصول واستثمارات هذا الكيان و كذلك الرسوم القضائية سواء الدعاوى القضائية التي يرفعها كيان التأمين الصحي الاجتماعي أو يرفعها المنتفعون ضد كيان التأمين الصحي الاجتماعي. وكذلك الأولوية القانونية لأي مبالغ مالية تكون مستحقة لكيان التأمين الصحي الاجتماعي

في أهداف كيان التأمين الصحي الاجتماعي

هنا يجب توضيح أهداف الكيان وهي بالتالي تؤدي الي أهداف نظام التأمين الصحي الاجتماعي.  وهي عادة تتمثل في تمويل منتجات وخدمات الرعاية الصحية والمغطاة تحت نظام التأمين الصحي الاجتماعي، وذلك في نطاق  الموارد المالية المتاحة، وتسجيل الأعضاء وتلقي الاشتراكات في نظام التأمين الصحي الاجتماعي الموصوف في هذا القانون وإدارة الإجراءات التعاقدية مع مقدمي وموردي الرعاية الصحية وإنجاز عمليات الدفع وتيسير تحقيق سياسات الإجبارية والشمول في نظام التأمين الصحي الاجتماعي.

في وظائف كيان التأمين الصحي الاجتماعي

هنا يجب توضيح وظائف الكيان ليقوم بإنجاز مجموعة من الوظائف من أجل تنفيذ أهدافه تتضمن باختصار تحديد خدمات الرعاية الصحية، الحاق المنتفعين في نظام التأمين الصحي الاجتماعي تدريجياً، إدارة تمويل خدمات الرعاية الصحية، اختيار و التعاقد مع مقدمي وموردي خدمات الرعاية الصحية، إصدار معايير الجودة والتكلفة لخدمات الرعاية الصحية المدفوعة، التفاوض بشأن الأسعار وتطوير آليات الدفع وتصميم وتنفيذ الأنظمة والإجراءات الإدارية والتشغيلية، الخ.

في صلاحيات كيان التأمين الصحي الاجتماعي

عادة تكون صلاحيات كيان التأمين الصحي الاجتماعي متضمنة تنظيم وظائف وهيكله على المستويين المركزي والإقليمي، تحقيق متطلباته الخاصة من الموارد البشرية، تحديد خدمات الرعاية الصحية، فتح وإدارة الحسابات المصرفية والاستثمارية،  تسجيل الأفراد في نظام التأمين الصحي الاجتماعي، إبرام العقود الخاصة بتقديم خدمات الرعاية الصحية، إنشاء مكاتب إقليمية وتخويل السلطات اللازمة، دفع مستحقات مقدمي وموردي الرعاية الصحية، فحص السجلات الطبية والمالية للمتعاقدين، تلقي وإدارة المنح والتبرعات وغيرها، إقامة الدعاوى القضائية، وضع وتنفيذ المعايير والقواعد والتعليمات بما يضمن جودة الرعاية والاستخدام المناسب للخدمات المقدمة ونجاح الصندوق مالياً ورضاء المنتفعين وإنجاز أهداف كيان التأمين الصحي الاجتماعي، حيازة الممتلكات، تحصيل وتلقي وإيداع واستثمار وإدارة وصرف المبالغ في حسابات الكيان، التحقق مما إذا كانت خدمات الرعاية الصحية مقدمة على النحو اللائق ولها ما يبررها.

في السرية

توافر بند السرية بما يضمن سرية المعلومات المتعلقة بالحالة الصحية للمنتفعين وحياتهم الخاصة. وهذا من أهم البنود التي تهمل.

في مجلس الإدارة والادارة

ينصح بتوضيح تشكيل مجلس الادارة لكيان التأمين الصحي الاجتماعي، ومن يرأسه، وعلاقته بوزير الصحة، وتحديد الوزارات (المالية، العمل، التضامن الاجتماعي، أخري)  التي ستكون لها عضوية في هذا المجلس ومستوي التمثيل، و العضويات الاخري من مقدمي الخدمة وممثلي القطاع العام و الخاص والاهلي و المنتفعين والخبراء.  كما تحدد مدد عضوية المجلس وعدد مرات التجديد. كما يتم تحديد الوظائف الأساسية لأعضاء مجلس الإدارة وهي عادة تشمل: اتخاذ القرارات، والإشراف ، والحوكمة.

كما  يحدد مجلس إدارة التأمين الصحي الاجتماعي الهيكل التنظيمي للكيان نما يضمن وجود وحدات للإدارة القانونية والمالية والإدارية لعقود تقديم خدمات الرعاية الصحية وإدارة الموارد المخصصة  وإدارة التعاقدات الخارجية واختيار مقدمي الرعاية الصحية والمراقبة والإشراف على أداء العقود والتفتيش على مقدمي الرعاية الصحية والمراقبة والإشراف على الالتزام بمتطلبات الأداء وضمان جمع بيانات الرعاية الصحية ورفع التقارير بها بالشكل المناسب بما في ذلك وثائق اعتماد وتسجيل مقدمي الرعاية الصحية ومعايير الأداء ورفع التقارير حسبما تقتضيه العقود وبيانات أداء الرعاية الصحية والقدرة الأكتوارية ومراقبة جودة الرعاية والإشراف عليها، وحماية المواطنين

كما يمكن أن يحدد شكل الادارة ومن يعينها للمستويات المختلفة و طريقة التعيين (تناقسية او اخري)

في التقرير السنوي

الاشارة الي انه سوف يكون هناك تقرير سنوي بالأنشطة الإدارية والمالية لكيان التأمين الصحي الاجتماعي يعد من جانب مراجعين خارجيين مستقلين يُنشر في الصحف الرسمية ويكون متاحاً لجميع المواطنين

في المكاتب الإقليمية

يتم تحديد ان كان هناك تخطيط لانشاء مكاتب إقليمية وتحديد تبعيتها وكيفية تحديد عددها واماكنها بناء على معايير موضوعية مثل الخصائص الديموجرافية ومدى توافر البنية التحتية للرعاية الصحية إقليمياً. كما يتم تحديد وظائفها الأساسية مثل التعاقد مع  مقدمي وموردي الرعاية الصحية والإشراف عليهم؛ ضمان إنجاز العقود كما ينبغي، تحقيق جودة الرعاية، الالتزام بمتطلبات الأداء (الطبية، والمالية، والإدارية)؛ و تقييم أداء مقدمي وموردي الرعاية الصحية والتوصية باستمراريتهم أوإيقافهم أو استبعادهم.


ونستكمل قريبا القائمة في مقال قادم


للاطلاع علي ملخص مقترح لاطار كامل باللغة الانجليزية علي الرابط التالي:


http://reflectionsonegyptshealth.blogspot.com/